State Consumer Disputes Redressal Commission
United India Ins Co Ltd vs Farida P Minocherhomji on 14 March, 2022
કેવ પેવર તાયીખઃ ૧૪-૦૩-૨૦૨૨
કેવ દાખર તાયીખઃ ૨૭-૧૧-૨૦૧૫
નનકારના દદલવ ઃ દદલવ-૧૭ ભાવ-૦૩ લષ-૦૬
ગ્રાશક તકયાય નનલાયણ કનભળન, ગુજયાત યાજમ, ભદાલાદ
ક ર્ષ નં.૧ આ-શીમયીંગ
ીર નં. ૫/૨૦૧૬
એેરેન્ર્ઃ ૧. યુનાઆર્ેડ આન્ડીમા આન્્યુયન્વ કંની લર.
૩૦૨,કૈ રાળ ર્ાલય, ભદ્રેવા શાઆ્કુર વાભે, વમાજી ય ડ, નલવાયી ય. આ-ભેડીર્ેક ર્ીીએ વલીવીવ લર.
૦૧,યાભવા ર્ાલય, ડાજન ાર્ીમા,નલજમ ડેયીની અગ,સુયત.
નલરૂધ્ધ......
યી્ેાન્ડન્ર્ઃ પયીદા ી. ભીન ચેયશ ભજી ૫૦૭,૫૦૮ વાદશર એાર્ષ ભેન્ર્,યે લ્લે ્ર્ે ળન વાભે, નલવાયી. એડલ કેર્ઃ એેરન્ર્ તયપે નલ. લકીરશ્રી એચ.જી.ભજમુદાય યી્ેાન્ડન્ર્ તયપે નલ.લકીરશ્રી -
ક યભઃ જ્ર્ીવ શ્રી લી.ી.ર્ેર, પ્રમુખશ્રી શ્રીભતી ઉાફેન જાની,વભ્મશ્રી હુકમઃ જ્ર્ીવ શ્રીભતી ઉાફેન જાની, વભ્મશ્રી મારફતે (૧) નલલાદીઓએ શારની ીર ગ્રાશક સુયક્ષા નધનનમભ-૧૯૮૬ની કરભ - ૧૫ મુજફ નલદ્વાન જજલ્રા ગ્રાશક તકયાય નનલાયણ કનભળન,નલવાયી (શલે છી નલ. જજલ્રા કનભળન તયીકે ઉલ્રેખ કયલાભાં અલળે) દ્વાયા પયીમાદ નં. ૭૧/૨૦૧૫ના કાભે તા.૫-૧૦-૨૦૧૫ના ય જ કયલાભાં અલેર હુકભથી નાયાજ થઆ દાખર કયલાભાં અલેર છે .
(ય) ીર નં. ૫/૨૦૧૬ના કાભે એેરન્ર્ મુ પયીમાદભાં વાભાલાા શતા તથા શારના યી્ેાડન્ર્ મુ પયીમાદી શતા. જેથી ચુકાદાભાં વયતા ભાર્ે ક્ષકાય ને મ ૂ પયીમાદના ચુકાદા પ્રભાણે વંફ ધલાભાં અલળે.
(3) ફરીયાદની ટુંુ કી વિગત પયીમાદીએ વાભાલાા નં.૧ ાવેથી આન્ડીલીઝુર શેલ્થ આન્્યુયન્વ રીવી -૨૦૧૦ ઉતાયાલેરી. જે લીભા રીવીન નં. ૧૮૧૩૦૨/ ૪૮/ ૧૩/ ૯૭/ ૦૦૦૦૧૨૨૯ ચારી અલેર. જે લીભા રીવી તા. ૨૮-૧૧-૨૦૧૩થી ૨૭-૧૨-૨૦૧૪સુધીના વભમગાા ભાર્ે NAYAK A/5/2016 Page 1 of 5 ચારી અલેર. વદયહુ લીભા રીવી શેઠ પયીમાદીન વભઆન્્મ ડષ રુા. ૨,૭૫,૦૦૦/- તેભના નતન વભઆન્્મ ડષ રુા. ૩,૫૦,૦૦૦/- તથા તેભના પુત્ર ન વભઆન્્મ ડષ રુા.૨,૫૦,૦૦૦/- ન ચારી અલેર. પયીમાદી વાભાલાાનં.૧ ાવેથી વને ૧૯૯૮ થી ભેડીકરેઆભ રીવી વતત ક આણ પ્રકાયના બ્રેક નલના નનમનભત યીન્યુ કયાલતા અલેરા છે . તે અંગે ક આ તકયાય નથી. (૪.૧) પયીમાદીને ચાનક ેર્ભાં દુઃખાલ તથા તાલ અલલાના કાયણે પયીમાદીએ ધી ફી.ડી. ેર્ીર્ ાયવી જનયર શ સ્્ર્રભાં ડ . કે.ફી.કાડીમાને ફતાલેર. જમાં પયીમાદીના ડ કર્યની વરાશ-સ ૂચન મુજફ જરુયી નલનલધ પ્રકાયના ર્ે ્ર્ કયાલેરા ને પયીમાદીના ગબાષ ળમને ડ ડ રાગીને ગાંઠ શ લાનું નનદાન કયે ર, ને તેણીને તાત્કાલરક ઓયે ળન કયલાનીવરાશ અતા પયીમાદીને તા. ૭- ૧૦-૨૦૧૪ના ય જ શ સ્્ર્રભાં અંદયના દદી તયીકે દાખર કયલાભાં અલેરા જે અંગેની કરેભ આન્ર્ીભેળન વાભાલાા લીભા કંનીને અલાભાં અલેર. પયીમાદીને તેની વાયલાય ાછ રુા.૧,૫૮,૩૯૯/- ન ં ાનભાં વાભાલાા લીભા કંનીએ તેણીને રુા.
ખચષ થમેર. જેના નુવધ ૫૬,૨૫૦/- તેભના ફેંકના ખાતાભાં ચુકલેર. જમાયે ફાકી યશેતી યકભ રુા. ૧,૦૨,૧૪૯/- પયીમાદીને ચુકલલાભાં અલેર નથી.
(૪.૨) વાભાલાાના તયપેના રેલખત જલાફભાં જણાવ્મા પ્રભાણે, લીભા રીવીની જ ગલાઆ નુવાય hysterectomy ની વાયલાયભાં ફે લષન લેઆર્ીંગ ીયીમડ શ મ છે ને પયીમાદીએ વને ૨૦૧૨-૧૩ ભાં લીભા મુલ્મભાં લધાય કયે ર. જે વંજ ગ ભાં પયીમાદીની ૨૦૧૧-૧૨ ની લીભા રીવીના લીભા મુલ્મના અધાયે કરેઆભ વેર્ર કયે ર. અ તભાભ વંજ ગ ભાં વાભાલાા તયપે વેલાભાં ક આ ખાભી યાખલાભાં અલેર નથી. જેથી પયીમાદીની પયીમાદ ખચષ વશીત યદ કયલા ભાર્ે જણાલેર છે . (૫) પડકારે હુકમઃ જજલ્રા કનભળન,નલવાયીના ગ્રાશક પયીમાદ નં. ૭૧/૨૦૧૫ના કાભે તા. ૫-૧૦-૨૦૧૫ ના ય જ કયે ર હુકભ નીચે મુજફ છે .
'' (૧) પયીમાદીની પયીમાદ ગ્રાહૃમ યાખલાભાં અલે છે .
(ય) વદય કાભના વાભાલાાઓએ વંયકુ ત ને/મા નલબકત યીતે પયીમાદીને તેભની દલા- વાયલાય ખચષ રગતની ફાકી યશેતી યકભ રુા. ૧,૦૨,૧૪૯/- (અંકે રૂનમા એક રાખ ફે શજાય એકવ ઓગણચાવ પુયા) પયીમાદ યજી દાખરકમાષ તાયીખ ૧-૬-૨૦૧૫ના ય જથી યકભ લસુર અે ત્માં સુધી લાનિક ૯ ર્કાના વાદા વ્માજ વાથે ચુકલી અલી, તેલ હુકભ કયલાભાં અલે છે ને પયીમાદી તે મુજફ વાભાલાાઓ ાવેથી વદય યકભ વંયકુ ત ને / મા નલબકત યીતે ભેલલા શકકદાય શ લાનું ઠયાલલાભાં અલે છે . (૩) વાભાલાાઓએ વંયકુ ત ને/મા નલબકત યીતે પયીમાદીને ળાયીદયક- ભાનનવક ત્રાવ ેર્ે તથા પયીમાદ ખચષ ેર્ે એકંદયે કુર રુા. ૫,૦૦૦/- (અંકે રૂનમા ાંચ શજાય પુયા) ચુકલી અલા.
(૪) વાભાલાાએ તાન ખચષ તે બ ગલલ . ''
() અ ચુકાદાની નકર ક્ષક ને લીના મ ૂલ્મે અલી.
NAYAK A/5/2016 Page 2 of 5
(૬) વદય કાભના વાભાલાાઓએ વંયકુ ત ને/મા નલબકત યીતે ઉય કત હુકભ મુજફ, પયીમાદીને
ચ ૂકલલા ાત્ર થતી યકભ પયીમાદીના વયનાભે એકાઉન્ર્ ેથી ચેકથી થલા ડીભાન્ડ ડ્રાપર્થી વીધે-વીધી ભ કરી અલી. '' વદયહુ હુકભથી નાયાજ થઆ મુ વાભાલાાએ ીર કયે ર છે .
(૬) એપેન્ટની દી ઃ એેરન્ર્ તયપે નલ.લકીરશ્રીને વાંબળ્મા. શ્રી એચ.જી.ભજમુદાય તેઓ દરીર કયતા જણાલે છે કે લીભા રીવીનીળયત ને નનમભ મુજફ પયીમાદીન કરેભ નાભંજુય કયે ર છે .
''PARA-E claim of insured was uterin fibroid, abdominal tumour (Hysterectomy), and considering clause 1.2.1 of policy, said claim is covered to the actual expenses incurred or 25% of sum insured whichever is less and in the year 2010-2011 wherein, sum insured for Rs. 02,25,000/- and than after same was enhance for Rs. 02,50,000/- for period 2011-2012 and again for period 2012-2013 same was for Rs. 02,75,000/- therefore Rs. 56,250/- were paid to complainant and hence, award passed by the Hon'ble Forum requires to be set aside. '' વાભાલાાના તયપેના રેલખત જલાફભાં જણાવ્મા પ્રભાણે, લીભા રીવીની જ ગલાઆ નુવાય hysterectomy ની વાયલાયભાં ફે લષન લેઆર્ીંગ ીયીમડ શ મ છે ને પયીમાદીએ વને ૨૦૧૨-૧૩ ભાં લીભા મુલ્મભાં લધાય કયે ર. જે વંજ ગ ભાં પયીમાદીની ૨૦૧૧-૧૨ ની લીભા રીવીના લીભા મુલ્મના અધાયે કરેઆભ વેર્ર કયે ર. અ તભાભ વંજ ગ ભાં વાભાલાા તયપે વેલાભાં ક આ ખાભી યાખલાભાં અલેર નથી. જેથી પયીમાદીની પયીમાદ ખચષ વશીત યદ કયલા ભાર્ે જણાલેર છે . અભ પયીમાદીને રીવીની કન્ડીળન ૧-૨-૧ મુજફ ને ૫-૧૨ મુજફ કરેભ ભલા ાત્ર નથી. તેથી નલ. જજલ્રા કનભળને અેર ચુકાદ વેર્વાઆડ કયી ીર ભંજુય કયલા જણાલેર છે . (૭) પયીમાદીને ન ર્ીવ ફજાલલા છતાં ઘણા વભમથી શાજય યશેર નથી.
ુ દ ષઃ-
કેસના ગણ (૮) પયીમાદીએ વાભાલાા નં.૧ ાવેથી આન્ડીલીઝુર શેલ્થ આન્્યુયન્વ રીવી -૨૦૧૦ ઉતાયાલેરી. જે લીભા રીવીન નં. ૧૮૧૩૦૨/ ૪૮/ ૧૩/ ૯૭/ ૦૦૦૦૧૨૨૯ ચારી અલેર. જે લીભા રીવી તા. ૨૮-૧૧-૨૦૧૩થી ૨૭-૧૨-૨૦૧૪સુધીના વભમગાા ભાર્ે ચારી અલેર. પયીમાદી વાભાલાાનં.૧ ાવેથી વને ૧૯૯૮ થી ભેડીકરેઆભ રીવી વતત ક આણ પ્રકાયના બ્રેક નલના નનમનભત યીન્યુ કયાલતા અલેરા છે . પયીમાદીને ચાનક ેર્ભાં દુઃખાલ તથા તાલ અલલાના કાયણે પયીમાદીએ ધી ફી.ડી. ેર્ીર્ ાયવી જનયર શ સ્્ર્રભાં ડ . કે .ફી.કાડીમાને ફતાલેર. જમાં પયીમાદીના ડ કર્યની વરાશ-સ ૂચન મુજફ જરુયી નલનલધ પ્રકાયના ર્ે ્ર્ કયાલેરા ને પયીમાદીના ગબાષ ળમને ડ ડ રાગીને ગાંઠ શ લાનુ ં નનદાન કયે ર, ને તેણીને તાત્કાલરક ઓયે ળન કયલાની NAYAK A/5/2016 Page 3 of 5 વરાશ અતા પયીમાદીને તા. ૭-૧૦-૨૦૧૪ના ય જ શ સ્્ર્રભાં અંદયના દદી તયીકે દાખર કયલાભાં અલેરા જે અંગેની કરેભ આન્ર્ીભેળન વાભાલાા લીભા કંનીને અલાભાં અલેર. પયીમાદીને તેની વાયલાય ાછ રુા.૧,૫૮,૩૯૯/- ન ખચષ થમેર. જેના નુવધ ં ાનભાં વાભાલાા લીભા કંનીએ તેણીને રુા. ૫૬,૨૫૦/- તેભના ફેંકના ખાતાભાં ચુકલેર. જમાયે ફાકી યશેતી યકભ રુા. ૧,૦૨,૧૪૯/- પયીમાદીને ચુકલલાભાં અલેર નથી.
(૯) એેરન્ર્ દ્વાયા નાભદાય નેળનર કનભળનના ફે જજભેન્ર્ યજુ થમેર છે જે નીચે મુજફ છે . Hon'ble National Commission in case of Gas Ghar vs. OIC reported in 2006 (3) CPJ 377 (NC), in para 2 hold that, when complainant has not sent any letter to insurer complaining of non-receipt of policy with schedule then claim is rightly repudiated and Hon'ble Supreme Court in case of Reena Kansal vs. UIIC, reported in 2015 (1) CPJ 523 (NC) holds in para 11 and 12 that, mediclaim insurance contracts are issued by insurance company on years to years basis, exclusion clause incorporated is binding on parties.
અ ફંને જજભેન્ર્ભાં દળાષલેરી કેવની શકીકત શારના કેવની શકીકત કયતાં જુદી છે . તેભજ તકયાયી મુદૃા ણ જુદા છે તેથી અ જજભેન્ર્ શારના કેવને રાગુ ડતા નથી. (૧૦) જજલ્રા કનભળને તેભના જજભેન્ર્ના ેયા-૯ ને ૧૦ ભાં નીચે મુજફ ર્ાંકેર છે જે નોંધનીમ છે .
''૯...... ત્માયફાદ પયીમાદીએ વને ૨૦૧૩ની વારભાં તેણી ભાર્ે તેભજ તેભના કુટુંફ ભાર્ે વાભાલાા લીભા કંની ાવેથી આન્ડીલીઝયુર શેલ્થ આન્્યુયન્વ રીવી-૨૦૧૦ ઉતયાલેરી શતી. જેન વભમગા તા. ૨૮- ૧૨-૨૦૧૨ થી તા. ૨૭-૧૨-૨૦૧૩ સુધીન શત .જેભાં પયીથી પયીમાદીએ લીભા મુલ્મભાં લધાય કયે ર , જે લીભા મુલ્મ રુા. ૨,૭૫,૦૦૦/- સુધીનું શતુ.ં અભ પયીમાદીએ તેણીન તેભજ તેભના કુટુંફ ભાર્ે વાભાલાા લીભા કંની ાવેથી વને ૨૦૦૬ની વારથી વતત એકધાયી યીતે લીભા રીવી રઆને તેન ું નલીનીકયણ કયાલતા અલેરા છે .
૧૦. વદય કાભભાં વાભાલાા લીભા કંનીના કથનને ધ્માનભાંરેતા, લીભા રીવીના દયે ક નનલનીકયણના વભમે પયીમાદી દ્વાયા તાજુ પ્ર ઝર પ ભષ યજુ કયલાભાં અલતું શતું ને તે પ્ર ઝર પ ભષના અધાયે પુયેપયુ ી વભજણ ને જાણથી લીભા રીવી પયીમાદીને અલાભાં અલતી શતી. જ કે વદય કાભભાં વાભાલાા લીભા કંની તયપે એલી ક આ પ્ર ઝર પ ભષની ઝેય ક્ષ નકર યે કડષ ઉય યજુ કયલાભાં અલેર નથી.અભ વદય કાભભાં પયીમાદીએ જે તે લીભા રીવીના નલીનીકયણના વભમે તાજુ પ્ર ઝર પ ભષ બયતા શતા, તેલી શકીકત વાભાલાા લીભા કંની તયપથી પુયલાય કયલાભાં અલેર નથી. અભ, લીભા રીવીની વને ૨૦૦૬ની વારથી ળરુ થમેર શતી ને તે રીવી એકધાયી યીતે વતત ચાલુ જ શતી. જે વંજ ગ ભાં લીભા રીવીની ળયત કે જ ગલાઆભાં ત્માય છી જે પેયપાય થમા ત તે વદય કેવભાં રાગુ ડતા નથી. જે વંજ ગ ભાં પયીમાદી તેભની દલા-વાયલાય ખચષ રગતની પુયેપયુ ી યકભ વાભાલાા લીભા કંની ાવેથી ભેલલા ભાર્ે શકકદાય છે .'' NAYAK A/5/2016 Page 4 of 5 (૧૧) અભ પયીમાદી ૧૯૯૮ થી લીભાની નપ્રભીમભની યકભ ચુકલતા અવ્મા છે ને તેભનુ ં ં લ્મ રુા. ૨,૭૫,૦૦૦/- સુધીનું શત.ુ ં તે વંજ ગ ભાં પયીમાદીને તેભના કરેભની યકભ રુા. નલભાનુમુ ૧,૦૨,૧૪૫/- ભલાાત્ર શ આ વાભાલાાએ ચુકલેર નથી જે તેભની વેલાભાં ખાભી છે . (૧૨) અભ અ કનભળને ીર ભેભ ભાં જણાલેર કાયણ , જજલ્રા કનભળનના જજભેન્ર્ ને હક ુ ભભાં દળાષલેર કાયણ , યે કડષ ઉયન પુયાલ , તથા કેવની શકીકત ને વંજ ગ ધ્માને રીધા છે . અ કનભળન એલા નનણષમ ય અલે છે કે જજલ્રા કનભળનન હુકભ કામદા ને શકીકતની દ્રષ્ટર્એ મ ગ્મ, વ્માજફી ને ખય છે તેથી તેભાં શ્તક્ષે કયલા ાત્ર નથી. ન્મામના દશતભાં નીચે મુજફ હક ુ ભ કયલાભાં અલે છે .
હુ ક ભ
(૧) ીર નં. ૫/૨૦૧૬ નાભંજુય કયલાભાં અલે છે .
(ર) નલદ્વાન જજલ્રા ગ્રાશક તકયાય નનલાયણ કનભળન,નલવાયી દ્વાયા પયીમાદ નં. ૭૧/૨૦૧૫ના
કાભે તા.૫-૧૦-૨૦૧૫ના ય જ કયલાભાં અલેર હુકભ મથાલત યાખલાભાં અલે છે . (૩) ીરના કાભે એેરન્ર્ે જ ક આ યકભ જભા કયાલેર શ મ ત તેઓએ વી.એભ.એ. નં. / ીર નં. દળાષલી તાની યકભ યત ભેલલાની યજી અ કભીળનના એકાઉન્ર્ વેકળનભાં અલાની યશેળે. યજી્રીને અદે ળ કયલાભાં અલે છે કે જ ક આ યકભ જભા કયાલેર શ મ ત તે યકભની મ ગ્મ ચકાવણી ને ખાતયી કયી તેલી ક આ જભા યકભ ઉય જે ક આ વ્માજ થયુ શ મ ત તે વ્માજ વદશતન એેરન્ર્ના નાભન એકાઉન્ર્ ેઆન ચેક એેરન્ર્ના લકીરશ્રીને અલ ને વદય ચેક ભળ્મા ફદરની ાકી શોંચ ભેલી રેલાની યશેળે.યજી્રીને સુચના અલાભાં અલે છે કે વદય હુકભની ી.ડી.એપ .પ ભેર્ ફનાલી જજલ્રા કનભળન, ાર્ણને ભ કરી અલી. (૪) યજી્રીને એલી સુચના અલાભાં અલે છે કે જજલ્રા કનભળન, નલવાયીને અ હુકભની નકર ી.ડી.એપ. પ ભેર્ભાં આ-ભેઆરથી જરુયી કામષલાશી કયલા ભાર્ે ભ કરી અલી. (૫) અ ચુકાદાની ખયી નકર ક્ષકાય ને નલના મુલ્મે ભ કરી અલી.
અજે તા. -૦૩-૨૦૨૨ના ય જ ખુલ્રી ક ર્ષ ભાં જાશેય કમો.
(શ્રીભતી ઉાફેન જાની) (શ્રી લી.ી.ર્ે ર)
વભ્મશ્રી પ્રમુખશ્રી
NAYAK A/5/2016 Page 5 of 5